Définition et épidémiologie
L’endomètre est le tapis de cellules qui habille la cavité intérieure de l’utérus (qui est un organe creux). Normalement, ces cellules qui forment l’endomètre modifient leur aspects tous les mois, selon l’influx des hormones liées au cycle menstruel et partent avec les les règles à la fin de chaque cycle si il n’y a pas eu de démarrage de grossesse afin de renouveler le tapis pour le cycle suivant. Les cellules de l’endomètre ne doivent pas se trouver ailleurs qu’à leur emplacement.
L’endométriose est une maladie caractérisée par la présence anormale de tissu endométrial en dehors de l’utérus. Elle peut être asymptomatique ou entraîner des douleurs et de l’infertilité.
L’adénomyose est une maladie similaire mais avec la présence de tissu endométrial dans le myomètre (ce dernier étant la composante musculaire de l’utérus, celle changée des contractions lors des règles et à l’accouchement).
La prévalence de l’endométriose est difficile à évaluer, mais elle est estimée à environ 10% chez les femmes en âge de procréer. Les formes sévères de la maladie sont moins fréquentes.
Les localisations
L’endométriose peut toucher n’importe quel organe de la cavité péritonéale et même des organes en dehors de cette cavité. Cependant, les organes les plus proches de l’utérus sont les plus fréquemment touchés, tels que les ovaires, les trompes et les ligaments utérins.
D’autres localisations courantes incluent le cul-de-sac de Douglas, le vagin, le rectum et la vessie.
Des localisations moins fréquentes mais possibles sont l’appendice et le diaphragme, notamment la coupole diaphragmatique droite. Les localisations pulmonaires et pleurales sont rares.
Les formes anatomopathologiques
L’endométriose se présente sous différentes formes anatomiques ou anatomo-cliniques.
- L’endométriose superficielle implique une infiltration de moins de cinq millimètres de profondeur du péritoine.
- L’endométriose profonde implique une infiltration de plus de cinq millimètres de profondeur des organes et du péritoine.
- L’endométriose ovarienne se présente généralement sous forme de kyste contenant un liquide couleur chocolat.
Les lésions d’endométriose peuvent être associées entre elles et rarement présentes sous une seule forme isolée.
L’origine de l’endométriose
La physiopathologie de l’endométriose est complexe et n’est pas complètement comprise.
Trois principales théories ont été proposées mais elles ne peuvent pas expliquer toutes les formes de la maladie.
- La théorie des menstruations rétrogrades est la plus communément admise et prévoir un reflux de sang lors des règles vers l’arrière, passant notamment par la trompe gauche et rejoignant via celle-ci ovaire et cavité péritonéale ;
- La théorie de la métaplasie péritonéale ou célomique voit des cellules péritonéales se différenciant en cellules d’endomètre directement dans la cavité péritonéale ;
- La théorie des métastases vasculaires ou lymphatiques voit des cellules d’endomètre allant s’installer ailleurs que à leur place grâce à un transport réalisé par les vaisseaux sanguins et lymphatique. À noter: même si le mot métastase reconduit à une pathologie cancéreuse maligne, ce n’est pas le cas pour l’endométriose, qui reste une affection benigne.
Il est donc probable que plusieurs mécanismes complexes soient impliqués dans la formation de l’endométriose. La physiopathologie de l’endométriose est complexe et implique des mécanismes inflammatoires, immunologiques, hormonaux, vasculaires et peut-être même liés à l’innervation. Cette maladie est complexe et que la physiopathologie n’est pas entièrement comprise.
Le risque de progression
L’endométriose est une maladie qui généralement progresse lentement, mais il existe des cas rares où elle peut progresser rapidement. Un traitement hormonal peut ralentir voire arrêter la progression de la maladie. Il est donc important de prescrire ce traitement aux patientes pour ralentir la maladie.
Le retard au diagnostic
L’endométriose est une maladie qui a été longtemps minimisée et mal diagnostiquée. Les symptômes sont souvent banalisés par les patientes et les médecins, ce qui entraîne un retard au diagnostic de 7 à 10 ans en moyenne. De plus, les examens complémentaires prescrits peuvent être inadaptés ou mal interprétés, ce qui contribue également au retard au diagnostic. Les recommandations pour la prise en charge de l’endométriose incluent la prescription de traitements hormonaux et la réalisation d’examens complémentaires en fonction des symptômes et des désirs de grossesse de la patiente. Obtenir un diagnostic d’endométriose est important pour les patientes car cela leur permet de mieux comprendre leur maladie, de justifier leurs absences et de renforcer leur adhésion au traitement.
IMAGERIE / EXPLORATIONS
Les indications des examens complémentaires
Les examens complémentaires sont indiqués dans les cas suivants :
- présence de symptômes localisateurs (douleurs profondes, nodules, kystes) ;
- signes associés à l’endométriose (constipation, saignements) ;
- impact majeur sur la qualité de vie (arrêt de travail, problèmes de couple) ;
- échec d’un premier traitement hormonal ;
- contre-indication ou refus du traitement hormonal ;
- désir de grossesse.
Pour les patientes présentant des douleurs simples, modérées et isolées sans signes associés et n’ayant pas encore reçu de traitement hormonal, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Selon les recommandations, si des signes localisateurs ou d’endométriose profonde, une infertilité ou une endométriose à l’échographie sont présents, une IRM ou une échographie pelvienne doit être réalisée.
Si aucun de ces signes n’est présent et que la patiente présente des douleurs simples isolées sans signe localisateur et n’a pas de désir de grossesse, elle peut être mise sous contraception hormonale et réévaluée après 4 à 6 mois. Si la contraception est efficace, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Sinon, une IRM ou une échographie pelvienne peut être réalisée. Pour les patientes ayant un désir de grossesse et des douleurs pelviennes, un examen complémentaire de deuxième ligne peut être envisagé.
L’échographie pelvienne
L’échographie pelvienne est un examen efficace pour diagnostiquer l’endométriose ovarienne et profonde, à condition qu’il soit réalisé par un opérateur formé spécifiquement à la recherche de l’endométriose. Cet examen permet également de repérer les zones douloureuses, ce qui peut être utile pour la chirurgie. Cependant, il est important de noter que l’endométriose profonde peut parfois passer inaperçue à l’échographie si l’opérateur n’est pas spécifiquement formé pour la détecter.
En résumé, l’échographie pelvienne est un outil précieux pour diagnostiquer l’endométriose, mais une formation spécifique est nécessaire pour une détection précise de l’endométriose profonde.
L’IRM pelvienne
L’IRM pelvienne est un examen couramment utilisé pour détecter l’endométriose. Il présente une excellente sensibilité pour détecter l’endométriose ovarienne, ainsi que l’endométriose profonde si l’examen est réalisé spécifiquement dans ce but par un radiologue expérimenté. Des lavements ou des balisages recto ou vaginaux peuvent être réalisés pour augmenter la sensibilité de l’examen. L’IRM permet également d’enregistrer les images, ce qui permet aux radiologues experts de les revoir et de les réinterpréter.
En résumé, l’IRM pelvienne est un outil précieux pour diagnostiquer et évaluer l’endométriose.
Le test salivaire
Le test salivaire est un examen complémentaire qui permet de diagnostiquer l’endométriose chez les patientes souffrant de douleurs pelviennes. Il consiste en un séquençage haut débit d’un échantillon salivaire et présente une sensibilité et une spécificité élevées. Ce test a été reconnu par la HAS comme prometteur et sera inclus dans le forfait innovation. Il peut être utilisé pour éviter une cœlioscopie diagnostique chez les patientes qui n’ont pas de lésions d’endométriose détectées lors d’examens complémentaires de premier recours tels que l’IRM pelvienne. Cela permet d’éviter une anesthésie générale et une chirurgie inutile.
La cœlioscopie diagnostique
La cœlioscopie diagnostique est l’examen de référence pour le diagnostic de l’endométriose. Elle permet de visualiser les lésions d’endométriose et de les retirer si nécessaire. L’échographie et l’IRM sont également utiles, mais ne permettent pas de détecter toutes les formes d’endométriose. Si ces examens ne montrent pas d’endométriose et que les symptômes persistent, la coloscopie diagnostique peut être envisagée.
LE TRAITEMENT
Le traitement hormonal
Le traitement médical hormonal est souvent utilisé en première intention pour traiter l’endométriose. Cependant, il peut être difficile de maintenir ce traitement à long terme en raison des effets indésirables et de l’observance des patients. Il est important de rappeler aux patients que la chirurgie n’est pas une alternative au traitement hormonal, mais plutôt une option complémentaire.
Il existe plusieurs options de traitement hormonal, mais il y a peu de données comparatives pour déterminer quelle option est la plus efficace. En général, la décision de la molécule à utiliser est basée sur l’âge de la patiente, l’intensité des symptômes et l’étendue des lésions. Les méthodes contraceptives classiques sont souvent utilisées chez les patientes plus jeunes avec des lésions limitées et des symptômes modérés, tandis que des traitements plus puissants sont utilisés chez les patientes plus âgées avec des lésions étendues et des symptômes sévères. Cependant, plus le traitement est puissant, plus les effets secondaires peuvent être importants.
Le choix de l’hormone
Le choix du traitement hormonal pour l’endométriose doit prendre en compte les contre-indications et les préférences de la patiente. Les pilules progestatives sont généralement bien tolérées, mais peuvent avoir des effets secondaires tels que des nausées et des céphalées.
Les traitements à base de progestatifs peuvent être pris en continu ou de manière cyclique, en fonction des besoins de la patiente.
Les stérilets hormonaux ont montré une efficacité dans le traitement de l’endométriose, mais les autres stérilets n’ont pas été suffisamment étudiés.
L’implant progestatif peut également être utilisé, mais sa tolérance varie d’une patiente à l’autre. Les macro-progestatifs sont de moins en moins prescrits en raison de leur association avec la survenue de méningiomes.
Le Diénogest est une molécule approuvée pour le traitement de l’endométriose, mais pas pour la contraception. Son utilisation peut entraîner des effets indésirables transitoires tels que des saignements et des douleurs.
Les agonistes de la GnRH sont utilisés avant une chirurgie et peuvent induire des effets indésirables liés à la ménopause. Ils sont généralement prescrits à court terme. Il est important d’informer la patiente des effets indésirables potentiels et de choisir le traitement le mieux adapté dès le départ. L’efficacité et la tolérance doivent être évaluées régulièrement.
Le traitement médical non hormonal
Le traitement médical non hormonal de l’endométriose comprend l’utilisation d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, d’antidépresseurs et d’antiépileptiques. Il est important de prendre ces médicaments de manière raisonnée et graduelle.
Les narcotiques doivent être utilisés avec prudence en raison des risques d’abus. Les anti-inflammatoires et antalgiques classiques sont efficaces mais ne peuvent pas être pris en continu. Les antidépresseurs et les antiépileptiques peuvent être prescrits en cas de douleurs nociplastiques importantes.
Les thérapies alternatives possibles
Les traitements non médicamenteux et les alternatives thérapeutiques pour l’endométriose sont largement utilisés, mais ils manquent souvent de preuves scientifiques solides. Les patientes qui ne sont pas soulagées par traitement hormonal seul peuvent bénéficier de soins complémentaires tels que:
- TENS (électrostimulation transcutanée) ;
- Kinésithérapie et rééducation pelvi-périnéale ;
- Ostéopathie ;
- Neuromodulation auriculaire (auriculothérapie)
- Acupuncture
- Thérapies brèves telles que thérapie de reconditionnement d cela douleur chronique, TCC ;
- Hypnose ;
- Méditation pleine conscience ;
- Sophrologie, relaxation ;
- Aromathérapie et phytothérapie ;
- Homéopathie ;
- Mésothérapie ;
- Nutrition anti-inflammatoire et naturopathie ;
- Yoga, tai chi, qi-gong, exercice physique adapté ;
Ces thérapies peuvent être utilisées en complément du traitement hormonal, mais dans la mesure du possible ne doivent pas le remplacer. Elles ont souvent un effet placebo bénéfique et renforcent le lien thérapeutique. Il est contre-productif de décourager les patientes, sauf en cas de risque spécifique pour la santé. Les choix de thérapies alternatives dépendent des préférences de la patiente et des connaissance du soignant qui centralise la prise en charge, qui se doit le plus possible globale.